З Р А З О К
	Додаток 2 
до Порядку надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи 
(пункт 3)	
від	__.__.202__	№	___	
ЗАЯВА
про надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи 	

1. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява 	
ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ ДПС У ХАРКІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ,	
.
2. Інформація про платника:	
код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер	
облікової картки платника податків*	2222222222 	
.	
найменування / прізвище, ім’я		
по батькові	КОЛІСНИЧЕНКО СВІТЛАНА ІВАНІВНА	
податкова адреса	
ВУЛ. РИБАЛКА, БУД. 5, КОРП. 0, КВ.1, ШЕВЧЕНКІВСЬКИЙ РАЙОН, ХАРКIВСЬКА ОБЛАСТЬ, м.ХАРКІВ, УКРАЇНА, 31008,, 	
.	
електронна адреса	FOkl.KAL@gmail.com	телефон	+38(067)-111-11-11	
.
3. Довідку прошу надати відповідно до вимог: 	
Закону України  «Про публічні закуплі» № 922-VII від 25.12.2015 року	
(назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)	
.
4. Довідку буде подано до: 	
Харківської обласної військової адміністрації	
(найменування суб’єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку) 	
.
5. Форма надання Довідки: 	
х	електронна		паперова	
.
6. Станом на день звернення триває процес оскарження в адміністративному або судовому порядку 
суми грошового зобов’язання: 	
	так	X	ні	
.	
ФОП (Директор)		С. І. КОЛІСНИЧЕНКО	
(посада для юридичних осіб)		(підпис)		(ініціали, прізвище)	
М.П. (за наявності)	

.
.
	
* Серія та/або номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).
**Заповнюється контролюючим органом