Додаток 1
до Примірного переліку основних документів, які беруться до уваги у процесі  розслідування нещасних випадків та затвердження відповідних актів

Голові Державної податкової служби України 
(ім’я, прізвище у давальному відмінку) 

(від кого – посада, прізвище, ім’я, по батькові)

Заява

Відповідно до вимог Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22 березня 2001 року № 270, прошу Вас прийняти рішення щодо проведення розслідування нещасного випадку невиробничого характеру, який стався зі мною (дата) в неробочий час.    
Копію листка непрацездатності (серія № .......) додаю.

(дата)	                                        (підпис)