Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу)	Додаток 21
до Податкової декларації 
з рентної плати	

	Порядковий № Податкової декларації1 		

Розрахунок2 №		
з рентної плати за користування надрами
для видобування вуглеводневої сировини3
	Звітний		Звітний новий		Уточнюючий 	
	Реєстрацій номер у контролюючому органі, що уточнюється		

1 	Податковий період:	
	1.1 	звітний:	
		місяць				2	0			року	
	1.2 	що уточнюється4:	
		місяць				2	0			року	

2	Податковий номер платника податків5 або 	
	серія (за наявності) та номер паспорта6											

3	Код за КАТОТТГ територіальної громади7	

4	Категорія8 запасів корисної копалини, що використані для виробництва	
	товарної продукції гірничого підприємства9:		•		•		

5	Ділянка надр, з якої видобуто корисну копалину:	
	5.1	код за КАТОТТГ адміністративно-територіальної одиниці за місцезнаходженням10 ділянки надр 	
																						
	5.2	область (за спеціальним дозволом)	
			
	5.3	район (за спеціальним дозволом)	
			
	5.4	назва ділянки надр (за спеціальним дозволом)	

6	Спеціальний дозвіл на користування ділянкою надр:	
	найменування органу, яким видано дозвіл:	

	надрокористувач:	
Розділ I.		(повне найменування (власне ім’я та прізвище)	
Розділ I.		платника податків згідно з реєстраційними документами)	
	6.1	номер		
	6.2	дата видачі			•			•					
	6.3	строк дії (роки)		
	6.4	вид користування ділянкою надр:	
	6.4.1	видобування корисних копалин		
	6.4.2	геологічне вивчення, у тому числі дослідно-промислова розробка		
	6.4.3	користування надрами у межах континентального шельфу 	
		та виключної (морської) економічної зони		

7	Державна експертиза запасів корисних копалин ділянки надр:	
	7.1	номер		
	7.2	дата складання			•			•					
	7.3	рік затвердження запасів корисних копалин		
	7.4	коефіцієнт рентабельності гірничого	
		підприємства11		

8	Вид корисної копалини:	
	8.1	назва корисної копалини за спеціальним дозволом12	
			
	8.2	назва корисної копалини 	
		та її код13		.		.			.			
	8.3	назва товарної продукції гірничого підприємства	
		та її код14		.		.		.		
	8.4	назва регламентуючого документа для товарної продукції гірничого підприємства15	

	8.5	назва товарної продукції гірничого підприємства (марка, сорт тощо) згідно з документом, що регламентує властивості продукції	

Рядок	Показник	Величина16	

9	Об’єкт оподаткування17		

10	Вартість одиниці товарної продукції гірничого підприємства за фактичною ціною реалізації18		

11	Коригуючий коефіцієнт19		
11.1	коригуючий коефіцієнт		
11.2	коригуючий коефіцієнт		

12	Ставка20 рентної плати		

13	Податкове зобов’язання за податковий (звітний) період		
	(р. 9 × р. 10 × р. 11 × р. 12)    		

14	Податкове зобов’язання, що уточнюється21		
	(р. 13 додатка 21 до Податкової декларації, що уточнюється) 		
	14.1	зобов’язання, що збільшується:		
		якщо (р. 13 > р. 14), (р. 13 – р. 14)		
	14.2	зобов’язання, що зменшується:		
		якщо (р. 14 > р. 13), (р. 14 – р. 13)		

15	Розмір штрафу22		

16	Сума штрафу		
	(р. 14.1 × р. 15) 		

17	Сума пені23 		

Інформація, наведена у розрахунку, є достовірною.	

Дата заповнення (дд.мм.рррр)			•			•					

Керівник (уповноважена особа) / 				
фізична особа (представник)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта6)				
            
М.П. (за наявності)
Головний бухгалтер 				
(особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	(підпис)		(власне ім’я та прізвище)	
													
(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта6)				
____________________
1	У графі "Порядковий № Податкової декларації" зазначається номер Податкової декларації, до якої додається цей розрахунок.	
2	У графі "Розрахунок №" арабськими цифрами зазначається порядковий номер розрахунку, починаючи з 1 (одиниці), послідовно в порядку зростання.	
3	Відповідно до підпункту 14.1.35 пункту 14.1 статті 14 Податкового кодексу України (далі – Кодекс) під вуглеводневою сировиною слід розуміти нафту, природний газ (у тому числі нафтовий (попутний) газ, газ (метан) вугільних родовищ, газ сланцевих товщ, газ центрально-басейнового типу, газ колекторів щільних порід), газовий конденсат, що є товарною продукцією.	
4	При уточненні показників раніше поданої Податкової декларації за попередній звітний (податковий) період зазначається податковий період, що уточнюється.	
5	Зазначається код за ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи. 	
6	Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті.	
7	Зазначається код територіальної громади, визначений за Кодифікатором адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад, затвердженим наказом Міністерства розвитку громад та територій України від 26 листопада 2020 року № 290 (у редакції наказу Міністерства розвитку громад та територій України від 12 січня 2021 року № 3) (далі – Кодифікатор), на території якої знаходиться ділянка надр, з якої видобуваються корисні копалини.	
8	Згідно з додатком 12 до Податкової декларації зазначаються назва та код категорії запасів корисної копалини, що видобуто.	
9	Окремий розрахунок складається платником для кожної категорії запасів корисної копалини, що визначають об’єкт оподаткування, з яких платником видобуто такі корисні копалини, а також для кожного виду корисних копалин, назва яких зазначається платником у рядку 8.3 цього розрахунку.	
10	Зазначається код адміністративно-територіальної одиниці, визначений за Кодифікатором:
     за місцезнаходженням ділянки надр, з якої видобуваються корисні копалини, у разі розміщення такої ділянки надр у межах території України;
     за місцезнаходженням платника податків (за основним місцем обліку) у разі розміщення ділянки надр, з якої видобуваються корисні копалини, у межах континентального шельфу та/або виключної (морської) економічної зони України.	
11	Коефіцієнт визначається згідно з пунктом 252.16 статті 252 розділу ІХ Кодексу та зазначається з точністю до чотирьох десяткових знаків.	
12	Вид корисної копалини зазначається відповідно до спеціального дозволу. У разі зазначення в такому дозволі декількох видів корисних копалин платник складає окремий розрахунок за кожним із видів корисних копалин, за яким визначається зобов’язання у такому розрахунку.	
13	Згідно з додатком 13 до Податкової декларації зазначаються назва та код корисної копалини відповідно до розділу V Класіфікатора корисних копалин ДК 008:2007, затвердженого наказом Держспоживстандарту від 12 грудня 2007 року № 357.	
14	Назва та код корисної копалини зазначаються платником відповідно до додатка 14 до Податкової декларації з урахуванням визначеної у пункті 252.20 статті 252 розділу ІХ Кодексу ставки, за якою обчислюються податкові зобов’язання у цьому розрахунку.	
15	Регламентуючі документи з питань стандартизації для відповідного виду видобутої корисної копалини (мінеральної сировини).	
16	Вартісні показники розрахунку зазначаються у гривнях з копійками.	
17	Об’єкт оподаткування – обсяг видобутої корисної копалини – зазначається у визначених відповідним регламентуючим документом облікових одиницях з точністю до трьох десяткових знаків з урахуванням одиниці обліку видобутої корисної копалини, що визначена для відповідної ставки рентної плати.	
18	Фактична ціна реалізації визначається відповідно до абзаців другого, або шостого, або сьомого пункту 252.8 статті 252 розділу ІХ Кодексу.	
19	Зазначається коригуючий коефіцієнт, величина якого відповідає встановленому у пункті 252.22 статті 252 розділу ІХ Кодексу або величині добутку кількох коефіцієнтів, встановлених у пункті 252.22 статті 252 розділу ІХ Кодексу, які зазначаються у рядках 11.1, 11.2 (за потреби кількість рядків може бути збільшена), у разі наявності підстав їх одночасного застосування за відповідними критеріями.	
20	Зазначається десятковим дробом встановлена Кодексом ставка рентної плати для виду корисної копалини, зазначеного платником у рядку 8.2 цього розрахунку.	
21	Сума податкового зобов’язання, зазначена у рядку 13 додатка 21 до Податкової декларації за звітний (податковий) період, що уточнюється у зв’язку із самостійним виявленням помилки.	
22	Зазначається розмір штрафної санкції (десятковим дробом), що застосовується у разі заниження у раніше поданій Податковій декларації суми податкових зобов’язань, що самостійно узгоджується платником, визначеної згідно з нормами підпункту "а" або "б" абзацу четвертого пункту 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Кодексу.	
23	Пеня обчислюється платником з дотриманням норм підпункту 129.1.3 пункту 129.1 та абзацу третього пункту 129.4 статті 129 глави 12 розділу ІІ Кодексу.