ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державної податкової адміністрації України
від 30 вересня 2003 р. N 461 	

Працедавцю ______________________________________________________ 
від ______________________________________________________________, 
ідентифікаційний номер платника податків 	  	

  	

  	

  	

	, 	

працюючого(-ої) ___________________________________________________
                                                                                         указується посада 
ЗАЯВА
про застосування податкової соціальної пільги 
1. Прошу застосовувати до нарахованого мені доходу у вигляді заробітної плати податкову соціальну пільгу в розмірі, визначеному в підпункті 
__________________________________________________________________
                              посилання на норму, відповідно до якої буде отримуватися пільга
пункту 6.1 статті 6 Закону України "Про податок з доходів фізичних осіб" (далі - Закон). 
2. Для застосування податкової соціальної пільги надаю такі документи: 
1) _______________________________________________________________; 
2) _______________________________________________________________; 
3) _______________________________________________________________; 
4) _______________________________________________________________; 
5) _______________________________________________________________;
                                                          назва документа та його реквізити 
Наведена інформація є достовірною. 
3. Мені відомо, що згідно з підпунктом 6.3.1 пункту 6.3 статті 6 Закону податкова соціальна пільга застосовується виключно за одним місцем нарахування (виплати) місячного доходу у вигляді заробітної плати. 
"___" ____________ ____ року
дата 	____________________________
підпис