Додаток 1
до Порядку списання безнадійного податкового боргу платників податків
(пункт 4.2)

РІШЕННЯ

від „___” _____________  20___ року

про списання безнадійного податкового боргу

Я, ________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали посадової особи, яка приймає рішення)
___________________________________________________________________,
на підставі статті 101 Податкового кодексу України та
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
вирішив(ла) списати безнадійний податковий борг   ______________________
____________________________________________________________________,
(код за ЄДРПОУ, найменування юридичної особи, прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків))

який виник станом на „___”_________ 20__ року, у сумі _______ грн, у тому числі:
                                                                                                                                  грн
№ з/п	Найменування податків і зборів	Код бюджетної класифікації	Безнадійний податковий борг	
			усього	у тому числі	
				податки, збори	пеня	штрафні (фінансові) санкції (штрафи)	діючі розстрочення (відстрочення)	проценти за користування
розстроченням (відстроченням)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

За результатами списання безнадійного податкового боргу пеня, штрафи за порушення правил сплати (перерахування) податків, а також проценти за фактичний строк користування розстроченням (відстроченням) податкового боргу підлягають скасуванню.

__________________________                     ___________                _____________
(посада особи, яка прийняла рішення)                                               (підпис)                               (прізвище, ініціали)

М. П.