Додаток №3	

Дата: ___________ 	

Від: ______________________ (найменування митного органу відправлення)

Кому: ___________________( найменування митного органу призначення)

На факс/e-mail: __________________

Відомості про результати перевірки інформації від _____________ № ________

Проведеною перевіркою встановлено, що спрямована Вами інформація про вивезення товару 
⁪ підтвердилась 
⁪ підтвердилась частково
⁪ не  підтвердилась

Спосіб проведеного контролю:
⁪ контроль всіх, які в'їжджають
⁪ вибірковий контроль, які в'їжджають
⁪ контроль заявленого фізичної особи
⁪ інші контрольні заходи:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

⁪ щодо фізичної особи 
(кур'єра)	⁪ щодо юридичної особи	
⁪	зазначена у Вашому повідомленні особа даними рейсом не прибула
⁪	
по прильоту особу встановлено

Ім'я, прізвище:
__________________________________
__________________________________

Дата народження:
__________________________________

Номер и дата видачі паспорта:
____________________________________________________________________

	⁪	зазначений у Вашому повідомленні вантаж даними рейсів не прибув
⁪	
по прильоту товар ідентифікований як: ______________________________ __________________________________

Отримувач товару:
____________________________________________________________________

Номера пред'явлених авіанакладних:
____________________________________________________________________

Номера пред'явлених інвойсів:
____________________________________________________________________

Вартість товару згідно інвойсів в доларах США ______________________________ 
	
⁪	товари задекларовані повністю
⁪	були задекларовані тільки  такі товари:
__________________________________
__________________________________

Вартість задекларованого товару
в доларах США: ____________________________

Розмір ввізного мита в доларах США: 
__________________________________

⁪	товари не задекларовані

⁪	товари заявлені до зворотного вивезення

Додатково виявлені не задекларовані товари (короткий опис):
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Інша оперативно значима інформація (наприклад, звідки отримані гроші на придбання товарів, дані про проведені оперативні або фінансові розслідування):
__________________________________
__________________________________

⁪	порушено адміністративну справу

⁪	порушено кримінальну справу

⁪	інші перевірочні заходи:
__________________________________
______________________________________________________________________________________________________	⁪	товари задекларовані повністю
⁪	товари задекларовані частково

Вартість задекларованого товару
в доларах США: ____________________________

Розмір ввізного мита в доларах США:
 __________________________________

⁪	інвойси по прильоту екіпажем літака не пред’явлені ⁪	товари заявлені до зворотного вивезення

Додатково виявлені не задекларовані товари (короткий опис):
____________________________________________________________________
__________________________________
__________________________________

Інша оперативно значима інформація (наприклад, звідки отримані гроші на придбання товарів, дані про проведені оперативні або фінансові розслідування):
____________________________________________________________________
__________________________________
⁪	порушено адміністративну справу

⁪	порушено кримінальну справу

⁪	інші перевірочні заходи:
__________________________________
______________________________________________________________________________________________________	

Зазначена інформація направляється виключно в оперативних цілях!

Підпис  ___________________________________				         
                                                                                                                         М.П.

Розшифровка підпису _______________________