Додаток 3
до Примірного переліку основних документів, які беруться до уваги у процесі розслідування нещасних випадків та затвердження відповідних актів 

Голові комісії з розслідування нещасного випадку невиробничого характеру
(посада, прізвище, ініціали)

(від кого – посада, прізвище, ініціали)

Пояснення

У поясненні вказати:
- прізвище, ім’я,  по батькові, дату народження, місце роботи, посаду, адресу проживання(реєстрації) потерпілого (область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира);
-  дату і  час нещасного випадку;
-  адресу місце травмування;
- місце, де стався нещасний випадок (відповідно до Класифікатора місця подій, додаток 1до цього пояснення);
- стислий виклад обставин нещасного випадку;
- подію, що призвела до нещасного випадку (відповідно до Класифікатора нещасних випадків невиробничого характеру,  додаток 2 до цього пояснення);
- причину нещасного випадку (відповідно до Класифікатора причин нещасного випадку,  додаток 3 до цього пояснення);
- чи перебував потерпілий в стані алкогольного або наркотичного сп’яніння (або був тверезий);
- дату та час звернення до медичного закладу для отримання допомоги (зазначити назву та адресу такого закладу);
- з якого дня (дата) по який день (дата)  знаходився на амбулаторному чи стаціонарному лікуванні (назва, адреса лікувального закладу) з діагнозом: (зазначити діагноз) ...........

	                                              (підпис)
Додатки:	1. На 1 арк. в 1 прим.
2. На 2 арк. в 1 прим.
3. На 2 арк. в 1 прим.