ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ ДФС 
01.06.2017  №_396_
(із змінами, внесеними наказом ДФС
від 08.05.2019 № 358)	

Зразок форми акта (довідки) 
документальної планової/позапланової виїзної перевірки
податкового, валютного та іншого законодавства, контроль за дотриманням якого покладено на контролюючі органи (далі – Зразок акта (довідки) перевірки)
__.__._____ № ______________                                         _______________________________________
(дата)                                                                               (місцезнаходження платника податків чи місце 
розташування об’єкта права власності, стосовно
якого проводиться така перевірка)

Про результати документальної планової/ позапланової виїзної перевірки ____________________________________________
(найменування платника податків, податковий номер¹,
________________________________________________
номер телефону, телефаксу, адреса електронної пошти)

I. Вступна частина
На підставі направлення(нь) від ___.___.___ №______, виданого(них) _______________________________________________________________________________
(найменування контролюючого органу, _______________________________________________________________________________
 адреса контролюючого органу, номер телефону, телефаксу, електронна пошта)
_______________________________________________________________________________,
(прізвище(а), ім’я та по батькові, посада(и) перевіряючого(их), звання, назва(и) структурного(их) підрозділу(ів) та контролюючого(их) органів)
відповідно до підпункту ____ пункту ___ статті __ Податкового кодексу України, 
у разі проведення документальної планової перевірки:
плану-графіка проведення документальних планових виїзних перевірок платників податків за _____ квартал _____ року, 
у разі проведення документальної позапланової перевірки відповідно до рішення (ухвали) суду (слідчого судді):
рішення (ухвали) ________________________ суду (слідчого судді) від __.__.____ № ______, 
                                  (назва суду, ПІБ слідчого судді)
на підставі  наказу _________________________________________ від __.__.___ № ________, 
                                                       (найменування контролюючого органу)                       
проведена ___________________ виїзна документальна перевірка
                      (планова чи позапланова)   
_______________________________________________________________________________,
(повне і скорочене (за наявності) найменування відповідно до установчих документів юридичної особи _______________________________________________________________________________,
(відокремленого підрозділу юридичної особи), представництва (постійного представництва) нерезидента   (далі – платник податків)
________
¹ Код ЄДРПОУ – для юридичних осіб та відокремлених підрозділів, які включаються до ЄДРПОУ;
     реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючим органом, – для юридичних осіб та відокремлених підрозділів юридичних осіб, які не включаються до ЄДРПОУ.

з питань дотримання вимог податкового законодавства за період з __.__.___ по __.__.___, валютного законодавства за період з __.__.___ по __.__.___, з питань єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування за період з __.__.___ по __.__.___, іншого законодавства за період з __.__.___ по __.__.___, відповідно до затвердженого плану (переліку питань) документальної перевірки (додаток 1 до акта (довідки) перевірки, який є його невід’ємною частиною) (зразок наведено у додатку 1 до Зразка акта (довідки) перевірки). 
Копію наказу контролюючого органу надіслано рекомендованим листом з повідомленням про вручення (вручено під розписку) 
___. ___. ___ ____________________________________________________________________.
          дата         (ПІБ посадової особи, посада платника податків або його уповноваженого представника)
З направленням(и) на право проведення перевірки ознайомлено під підпис (вручено копії направлень у встановлених законом випадках) 
___. ___. ___ ____________________________________________________________________.
          дата         (ПІБ посадової особи, посада платника податків або його уповноваженого представника)
У разі, якщо платник податків відмовився розписатися у направленні(ях) на право проведення перевірки зазначається інформація про факт складання акту про таку відмову:
Складено акт відмови розписатися у направленні(ях) на право проведення перевірки 
___. ___. ___ ____________________________________________________________________.
          дата                                                    (ПІБ посадової особи, що склала акт)
У разі проведення документальної планової виїзної перевірки зазначається інформація про надіслання (вручення) повідомлення із зазначенням дати початку її проведення:
________________________________________________________________________________ 
(найменування платника податків)
проінформований про проведення документальної планової виїзної перевірки письмовим повідомленням від __.__.___ № _____, яке надіслано платнику податків __.__.___ рекомендованим листом з повідомленням про вручення або вручено __.__.___ посадовій особі (уповноваженому представнику) платника податків 
_______________________________________________________________________________. 
(ПІБ посадової особи платника податків, посада або ПІБ уповноваженого представника)
Перевірку проведено з відома (в присутності) _______________________________ __________________________________________________________, роб. тел.: ____________
(посада керівника (в.о. керівника) або уповноваженого представника платника податків, його ПІБ)
та головного бухгалтера ___________________________________, роб. тел.: ______________.
                                      (ПІБ) 
У разі якщо головний бухгалтер відсутній (посада вакантна, знаходиться на лікарняному, не передбачена, інше) робиться відповідний запис.
При складанні акта перевірки зазначені далі по тексту слова „платник податків” заміняти скороченою назвою підприємства (установи, організації), яке перевіряється.
У журналі реєстрації перевірок платника податків (за наявності) вчинено запис __.__.__ під № _______ (в разі ненадання журналу реєстрації зазначити про його ненадання).
У разі, якщо платник податків відмовив посадовим особам контролюючого органу у допуску до проведення перевірки зазначається інформація про факт складання акту про таку відмову:
Складено акт відмови у допуску до проведення перевірки або не допуску до проведення перевірки за період з __.__.____ по __.__.____
                                                       (зазначається період недопуску)
___. ___. ___ ___________________________________________________________________,.
          дата                                              (посада та ПІБ посадової особи контролюючого органу, що склала акт)
який підписаний платником податків
___. ___. ___ ___________________________________________________________________,.
          дата                                              (посада та ПІБ посадової особи платника податку)

У разі, якщо платник податків відмовився від підписання/отримання акту, що засвідчують факт відмови у допуску до проведення перевірки посадовим особам контролюючого органу зазначається інформація про факт складання акту про таку відмову:
Складено акт відмови підписати/отримати акт відмови у допуску до проведення перевірки
                                (необхідне підкреслити)
___. ___. ___ ____________________________________________________________________.
          дата                                                    (ПІБ посадової особи, що склала акт)
У разі надання платником податків письмових пояснень до складених посадовими особами контролюючого органу актів зазначається інформація про надання таких пояснень:
Платником податків надані письмові пояснення до складених перевіряючими актів, пояснення, зауваження або заперечення щодо виявлених порушень або з інших питань, що виникли під час перевірки, в тому числі щодо дій (бездіяльності) посадових осіб контролюючого органу, що проводили документальну перевірку, які додані до першого примірника акта (довідки) перевірки, що залишається в контролюючому органі на ___ арк. у 1 прим. 
Інформація про попередню документальну планову перевірку (документальну позапланову перевірку з усіх питань) платника податків та про перевірки, результати, яких вплинули на проведення та висновки цієї перевірки, проведену (і) контролюючим(и) органом(ами), та усунення виявлених недоліків:
№ з/п	Найменування контролюючого органу, що проводив перевірку	дата та № акта (довідки) перевірки	Період, який переві-рявся	Донараховано всього,
тис.грн.	зменшено бюджетне відшкодування ПДВ, від’ємне значення суми ПДВ, тис.грн.	зменшено від’ємне значення об’єкта оподаткування податком на прибуток, тис.грн.	*Стан усунення виявлених порушень та розрахунки з бюджетом	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
*У разі проведення адміністративного (судового) оскарження податкових повідомлень-рішень, коротко зазначити в акті перевірки про стан проходження такого оскарження та зазначити інформацію щодо усунення (недопущення) платником податків встановлених порушень у періоді, що перевіряється.

II. Загальні положення 
2.1. Перевірка проводилась з __.__.___ по __.__.___.
У разі продовження(зупинення, перенесення) строків проведення перевірки зазначити таке:
Термін проведення перевірки продовжувався (зупинявся, переносився) з __.__.___ по __.__.___ на підставі наказу ________________________________ від __.__.___ року № ____.
                                                 (найменування контролюючого органу)   	
2.2. У періоді, за який проводилась перевірка, відповідальними за фінансово-господарську діяльність платника податків були (є):
керівник _________________________________________________________________________ 
    (посада, ПІБ, реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта²)
за період з __.__.__ по __.__.__ (або по день підписання акта перевірки) згідно з наказом (іншого документа про призначення) від __.__.__ № ____. Наказ (інший документ) про звільнення від __.__.__ № _______;
головний бухгалтер _________________________________________________________________ 
      (ПІБ, реєстраційний номер облікової картки платника податків або номер та серія паспорта²)
за період з __.__.__. по __.__.__ (або по день підписання акта перевірки), наказ керівника ________________про призначення від __.__.__ № _____. Наказ керівника _______________
(ПІБ)								 	 	    (ПІБ)
про звільнення від __.__.__ № _____).
_____	
² Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
2.3. Дані про реєстрацію та взяття на облік в контролюючому органі: 
1) __.__.____ № ___________, _____________________________________________________,
(дата реєстрації) (номер державної реєстрації) (найменування органу державної реєстрації)
__.__.__.__.__    _________________________________________________________________,
(код та назва організаційно-правової форми) 
__.__.__.__.__   _______________________________________________________________________________; 
(для державних підприємств – код та найменування органу управління)
податковий номер платника податків: __.__.__.__.__.__.__.__.__; 
місцезнаходження платника податків: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(адреса відповідно до реєстраційних даних)
Перевіркою встановлено, що фактично платник податків знаходиться за адресою: _______________________________________________________________________________;
взято на облік в контролюючих органах __.__.____ за № __________________________, 
станом на __.__.__ перебуває на обліку в ____________________________________________;
           (дата підписання акта)                                           (найменування контролюючого органу) 
2.3.5. у періоді, який перевірявся, був платником (для планових та позапланових з усіх питань): 
_______________________________________________________________________________ 
                                                                           (перелік податків, зборів) 
та  консолідовано сплачував ______________________________________________________;
                                    (перелік податків із зазначенням періоду, у якому перебував на консолідованій сплаті)
2.3.6 дані про реєстрацію платником податку на додану вартість (у періоді, за який проводилась перевірка):
____.____.____ № _______________, _______________________________________________,
(дата реєстрації)       (індивідуальний           (найменування контролюючого органу, яким прийнято рішення) 
                                      податковий номер) 
____.____.____ № _______________, _______________________________________________,
(дата перереєстрації)  (індивідуальний         (найменування контролюючого органу, яким прийнято рішення) 
                                        податковий номер) 
           ____.____._____,                      ________________________________________________;
(дата закінчення строку реєстрації)            (найменування контролюючого органу, яким прийнято рішення)
2.3.7. дані про взяття на облік платником єдиного внеску:
__.__.____ реєстраційний номер _________, _________________________________________.
(дата взяття на облік)                                            (найменування контролюючого органу, в якому взято на облік)  
2.4. Довідка про загальну інформацію щодо платника податків та його діяльність за період з ___.___.___. по ___.___.___, додається (додаток 2 до акта (довідки) перевірки та є його невід’ємною частиною) (зразок наведено у додатку 2 до Зразка акта (довідки) перевірки).
2.5. Довідка про результати проведеного аналізу фінансово-господарської діяльності платника податків та виявлені ризики недотримання ним вимог податкового та іншого законодавства за період з ___.___.___. по ___.___.___, додається (у разі його здійснення)  (додаток 3 до першого примірника акта (довідки) перевірки, що залишається в контролюючому органі) (зразок наведено у додатку 3 до Зразка акта (довідки) перевірки).
2.6. Узагальнений перелік документів, які було використано при проведені перевірки (додаток 4 до акта (довідки) перевірки та є його невід’ємною частиною) (зразок наведено у додатку 4 до Зразка акта (довідки) перевірки). 
2.7. Інформація про запити, надані (надіслані) платнику податків щодо надання окремих документів (копій документів), пояснень, довідок, інформації тощо. Інформація про складені акти про ненадання у визначений у запиті строк (відмови від надання) або надання не в повному обсязі документів (їх копій), пояснень, довідок та інформації, акти відмови керівника платника податків або уповноваженої ним особи від підписання зазначених актів.
2.8. Реєстр направлених запитів/отриманих результатів проведення зустрічних звірок з питань підтвердження отриманих від платника податків відомостей стосовно відносин з суб’єктами господарювання - контрагентами додається (додаток 5 до першого примірника акта (довідки) перевірки, що залишається в контролюючому органі) (зразок наведено у додатку 5 до Зразка акта (довідки) перевірки).
2.9. Інформація щодо проведення інвентаризації основних фондів, нематеріальних активів, товарно-матеріальних цінностей, коштів тощо.
У разі якщо такі інвентаризації не проводились, вказати таке:
У періоді, за який здійснювалась перевірка, платником податків інвентаризації основних фондів, нематеріальних активів, товарно-матеріальних цінностей, коштів тощо не проводились.
У разі якщо такі інвентаризації проводились, вказати таке:
У періоді, за який здійснювалась перевірка, на підставі наказу(ів) _____________________________________ від __.__.__ №___ 
(посада керівника (в.о. керівника) платника податків, його ПІБ)
комісією у складі ______________________________________________ 
         (вказати прізвища, імя та по батькові, посади членів комісії)
проводилась(лись) інвентаризація(ї) ________________________________________________
                                (основних фондів, нематеріальних активів, товарно-матеріальних цінностей, коштів тощо)
за результатами якої(их) встановлено таке: __________________________________________. 
(вказати результати інвентаризації та відображення їх у бухгалтерському обліку) 
Вплив результатів інвентаризації на сплату податків, зборів відображено у _____ пунктах цього акта (довідки) перевірки.
У разі якщо у ході здійснення перевірки за ініціативою посадових осіб контролюючих органів платником податків проводилась інвентаризація, вказати таке:
Під час проведення перевірки, на підставі наказу ______________________ від __.__.__ №___ 
                                                                          (посада керівника (в.о. керівника) платника податків, його ПІБ)
комісією у складі ______________________________________________ 
         (вказати прізвища, імя та по батькові, посади членів комісії)
та в присутності _______________________________________________________________ 
(вказати прізвища, імя та по батькові, посади перевіряючих )
проводилась інвентаризація ________________________________________________
      (основних фондів, товарно-матеріальних цінностей, коштів тощо)
за результатами якої встановлено таке: __________________________________________. 
(вказати результати інвентаризації та відображення їх у бухгалтерському обліку) 
Вплив результатів інвентаризації на сплату податків, зборів відображено у _____ пунктах цього акта (довідки) перевірки.
III. Описова частина
3.1. Результати перевірки дотримання податкового законодавства
3.1.1. Податок на прибуток
За даними перевірки встановлено, що відповідно до наказу платника податків від ____    № _____ про облікову політику на ___ рік ____, платником податків використовуються такі принципи, методи і процедури для ведення бухгалтерського обліку, складання та подання фінансової звітності ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
(наводяться дані щодо основних принципів, методів і процедур, які використовуються платником для ведення бухгалтерського обліку, складання та подання фінансової звітності)  
Реєстри кореспонденції рахунків бухгалтерського обліку та показників фінансового результату до оподаткування в Податковій декларації з податку на прибуток і Звіті про фінансові результати (Звіті про сукупний дохід) (форма № 2) платника податків за період з __.__.__ по __.__.__ наведено в додатку 6 до акту (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 6 до Зразка акта (довідки) перевірки).
За періоди до 01.01.2015
3.1.1.1. 	Доходи, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування (рядок 01 податкової декларації з податку на прибуток)
За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано доходів, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування у сумі ____ грн. 
	У разі невстановлення порушень зазначається:
Перевіркою повноти декларування сум доходу, що враховується при визначенні об’єкта оподаткування за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено його заниження або завищення. 
	У разі встановлення порушень зазначається:
Перевіркою повноти декларування сум доходу, що враховується при визначенні об’єкта оподаткування за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено його заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (за ___ рік) в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (за ___ рік) в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки сум доходів та витрат, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування, та нарахованої амортизації (за періоди до 01.01.2015) платника податків за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 7 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 7 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
В структурі доходів, що враховується при визначенні об’єкта оподаткування згідно з поданими податковими деклараціями/розрахунками, найбільший вплив мали такі доходи:
_______________________________________________________________________________.
Інформація про проведену перевірку задекларованих показників, перевірених документів, та результати такої перевірки:
Перевіркою достовірності декларування показників у поданих податкових деклараціях/розрахунках з податку на прибуток підприємств за період з __.__.___ по __.__.___ встановлено: 
1) Перевіркою відображених у рядку 02 податкових декларацій „дохід від операційної діяльності (дохід від реалізації товарів (робіт, послуг)” показників за період з __.__.__ по __.__.__ (зазначити період перевірки) у загальній сумі ____ грн. встановлено, що на формування цих показників мало вплив здійснення операцій із _____________________________________________________________________________
(навести перелік видів діяльності та реалізованої товарів (робіт, послуг), що мали істотний вплив на формування показників цього рядка декларації)
Проведеною перевіркою відображеного показника за ____ квартал(и) _____ року (рік), за ____ квартал(и) _____ року (рік) (вказати податковий(і) період(и), які було відібрано до проведення перевірки) в сумі ____ грн. на підставі таких документів: _____________________________________________________________________________
(навести перелік перевірених у зазначеному податковому періоді документів (за необхідності згрупованих за типами) із зазначенням назв).
	У разі не встановлення порушень вказується:
не встановлено заниження або завищення задекларованих суб’єктом господарювання показників у рядку 02 податкових декларацій „дохід від операційної діяльності (дохід від реалізації товарів (робіт, послуг)”. 
	У разі встановлення порушень вказується:
встановлено заниження (завищення) задекларованих платником податків показників у рядку 02 податкових декларацій „дохід від операційної діяльності (дохід від реалізації товарів (робіт, послуг)” всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Перевіркою встановлено, ________________________________________________
(викласти зміст порушення із обов’язковим зазначенням пунктів та статей нормативно-правових актів, які порушено; змісту порушення; звітного періоду, в якому дане порушення було здійснено; первинних та/або інших документів (бухгалтерських, податкових та інших), які підтверджують факт порушення; кореспонденції рахунків бухгалтерського обліку; у разі необхідності – перелік контрольних заходів, завдяки яким виявлено порушення (за результатами інвентаризації, проведення зустрічних звірок, тощо); посадових осіб платника податків, що були відповідальними за правильність обчислення, своєчасність сплати податків і зборів, додержання вимог податкового законодавства у періоді вчинення порушення (підписували відповідні документи,  ставили підпис на поданій декларації, інше) тощо. Якщо встановлено велику кількість однотипних порушень – навести кілька прикладів порушень, а решту порушень згрупувати у реєстр (у разі необхідності винести такий реєстр в окремий додаток до акта).
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
З метою отримання документів та пояснень щодо наведених фактів платнику податків, направлено запит(и) від __.__.___ щодо надання документів та пояснень в термін до __.__.___.
Станом на __.__.___ були надані такі документи:
________________________________________________________________________________
(вказати первинні та/або інші документи (у разі необхідності – згруповані за типами), які були надані на вимогу посадових осіб контролюючого органу, _____________________________________________________________________________. зазначити реквізити супровідних документів про їх надання ( у разі наявності)
Під час перевірки не були надані _____________________________________________
                                                                                  (вказати первинні та/або інші документи, які не були надані 
________________________________________________________________________________
на вимогу посадових осіб контролюючого органу, зазначити реквізити запиту(ів) про їх надання)
У разі надання письмових пояснень посадовими особами платника податків щодо встановлених порушень та/або причин ненадання первинних та інших документів та/або їх копій, що підтверджують встановлені порушення, в тому числі на запит(и) посадових осіб контролюючого органу, коротко викласти зміст таких пояснень:
Згідно з письмовим поясненням________________________________ від __.__.____, 
                                                                               (ПІБ, посада)                                       (дата)
_______________________________________________________________________________. 
(короткий зміст пояснення)
Пояснення додаються (додаток __).
У разі відмови посадових осіб платника податків надати перевіряючим письмові пояснення щодо встановлених порушень та/або причин ненадання первинних та інших документів, що підтверджують встановлені порушення, відобразити такі факти відмови.
Аналогічно викладаються матеріали проведеної перевірки задекларованих платником податків показників у рядках 02.1, 02.2, 02.3, 02.4 податкової декларації. 
2) Перевіркою задекларованих у рядку 03 ІД податкових декларацій „інші доходи” показників за період з __.__.__ по __.__.__ (зазначити період перевірки) встановлено, що на формування цих показників вплинуло відображення сум у таких рядках додатка ІД до податкових декларацій з податку на прибуток:
___________  ___________________________________________у загальній сумі ____ грн.,
(код рядка додатка ІД)                     (найменування показника)
і так далі по кодах рядків додатка ІД податкової декларації
у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів.
	У разі не встановлення порушень вказується:
не встановлено заниження або завищення задекларованих показників у рядку 03 ІД податкових декларацій „інші доходи”. 
	У разі встановлення порушень вказується:
встановлено заниження (завищення) задекларованих показників у рядку 03 ІД податкових декларацій „інші доходи” всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Перевіркою встановлено, ________________________________________________
(викласти зміст порушення із обов’язковим зазначенням пунктів та статей нормативно-правових актів, які порушено; змісту порушення; звітного періоду, в якому дане порушення було здійснено; первинних та/або інших документів (бухгалтерських, податкових та інших), які підтверджують факт порушення; кореспонденції рахунків бухгалтерського обліку; у разі необхідності – перелік контрольних заходів, завдяки яким виявлено порушення (за результатами інвентаризації, при перевірці відомостей, отриманих від особи, яка мала правові відносини з платником податків, тощо); посадових осіб платника податків, що були відповідальними за правильність обчислення, своєчасність сплати податків і зборів (обов'язкових платежів) і додержання податкового та іншого законодавства у періоді вчинення порушення (підписували відповідні документи, ставили підпис на поданій декларації, інше) тощо. Якщо встановлено велику кількість однотипних порушень – навести кілька прикладів порушень, а решту порушень згрупувати у реєстр (у разі необхідності винести такий реєстр в окремий додаток до акта)).
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис щодо направленого(их) запиту(ів) про надання документів та пояснень, про надані(ненадані) документи та пояснення зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки.
Аналогічно викладаються матеріали проведеної перевірки задекларованих платником податків показників у рядках додатку ІД до податкової декларації. 
3.1.1.2. Витрати, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування
За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано витрати, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування, у сумі ____ грн. 
У разі не встановлення заниження (завищення) зазначається:
Перевіркою повноти визначення витрат, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування, за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено їх заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти визначення витрат, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено їх заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік)  в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів 
Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки сум доходів та витрат, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування, та нарахованої амортизації (за періоди до 01.01.2015) платника податків за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 7 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 7 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
На структуру витрат, що враховується при визначенні об’єкта оподаткування згідно з поданими податковими деклараціями/розрахунками, найбільший вплив мали такі витрати:
_________________________________________________________________________.
Інформація про проведену перевірку задекларованих показників, перевірених документів, та результати такої перевірки:
Перевіркою достовірності відображених показників у поданих податкових деклараціях / розрахунках за період з__.__.__ по__.__.__ встановлено: 
1) Перевіркою відображених у рядку 05 „витрати операційної діяльності” податкової декларації показників за період з __.__.__ по __.__.__ (зазначити період перевірки) у загальній сумі ____ грн. встановлено, що суб’єкт господарювання здійснював операції з _____________________________________________________________________________
(навести перелік видів діяльності, що мали істотний вплив на формування показників цього рядка декларації)
Проведеною перевіркою відображеного показника за ____ квартал(и) _____ року (рік), за ____ квартал(и) _____ року (рік) (вказати податковий(і) період(и), які було відібрано до проведення перевірки) в сумі ____ грн. на підставі таких документів:
_____________________________________________________________________________
(навести перелік перевірених у зазначеному податковому періоді документів (за необхідності згрупованих за типами) із зазначенням назв)
	У разі не встановлення порушень вказується:
не встановлено заниження або завищення задекларованих показників у рядку 05 „витрати операційної діяльності” податкової декларації. 
	У разі встановлення порушень вказується:
встановлено заниження (завищення) задекларованих показників у рядку 05 „витрати операційної діяльності” податкової декларації всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Перевіркою встановлено ___________________________________________________.         
(зміст порушення зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки.
2) Перевіркою відображених у рядку 06 „інші витрати” податкової декларації показників за період з __.__.__ по __.__.__ (зазначити період перевірки) у загальній сумі ____ грн. встановлено, що на формування цих показників вплинуло відображення сум у таких рядках додатка ІВ до податкових декларацій з податку на прибуток:
___________  ___________________________________________у загальній сумі ____ грн.,
(код рядка додатка ІВ)                     (найменування показника)
і так далі по кодах рядків додатка ІВ податкової декларації
у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів.
	У разі не встановлення порушень вказується:
не встановлено заниження або завищення задекларованих показників у рядку 06 ІВ податкових декларацій „інші витрати”. 
	У разі встановлення порушень вказується:
встановлено заниження (завищення) задекларованих суб’єктом господарювання показників у рядку 06 ІВ податкових декларацій „інші витрати” всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Перевіркою встановлено ___________________________________________________.         
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу  III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки.
Аналогічно викладаються матеріали проведеної перевірки задекларованих платником податків показників у рядках 05.1, 06.1, 06.2, 06.3, 06.4, 06.5 податкової декларації та у рядках додатку ІВ до податкової декларації. 
3.1.1.3. Нарахована амортизація 
	За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано нарахованої згідно з податковим обліком амортизації у сумі ____ гривень. 
У разі невстановлення заниження (завищення) зазначається:
Перевіркою повноти відображення сум нарахованої амортизації за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено їх заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти відображення сум нарахованої амортизації за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено їх заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., в тому числі за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ____ грн. і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів.
Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки сум доходів та витрат, що враховуються при визначенні об’єкта оподаткування, та нарахованої амортизації (за періоди до 01.01.2015) платника податків за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 7 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 7 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
На структуру нарахованої амортизації, що враховується при визначенні об’єкта оподаткування згідно з поданими податковими деклараціями/розрахунками, найбільший вплив мали такі показники:
_______________________________________________________________________________.
У разі подачі платником податків розрахунку витрат, пов’язаних з ремонтом та поліпшенням основних засобів, на реконструкцію, модернізацію та інші поліпшення свердловин (таблиці 1, 2 до додатка АМ до декларації) додатково вказати структуру такого розрахунку.
Інформація про проведену перевірку задекларованих показників, перевірених документів, та результати такої перевірки:
Перевіркою достовірності відображених показників у додатку АМ до податкової декларації за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено: 
1) Перевіркою встановлено, що платник податків використовував у господарській діяльності наступні основні фонди : __________________________________
(навести перелік основних фондів, які платник податків фактично використовував у господарській діяльності (згрупованих у групи із зазначенням застосованих норм амортизації), вказати їх вартість станом на початок та кінець періоду, що перевірявся).
У разі об’ємного переліку основних фондів дані винести у додаток. 
Проведеною перевіркою відображених показників нарахованої амортизації у додатку АМ до податкових декларацій за ____ квартал(и) _____ року (рік), за ____ квартал(и) _____ року (рік) (вказати податковий(і) період(и), які було відібрано до проведення перевірки) в сумі ____ грн. на підставі таких документів:______________________________
(навести перелік перевірених у зазначеному податковому періоді документів (за необхідності згрупованих за типами) із зазначенням назв)
	У разі не встановлення порушень вказується:
не встановлено заниження або завищення задекларованих платником податків показників нарахованої амортизації у додатку АМ до податкових декларацій.
	У разі встановлення порушень вказується:
встановлено заниження (завищення) задекларованих платником податків показників нарахованої амортизації у додатку АМ до податкових декларацій всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Перевіркою встановлено ___________________________________________________.         
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
3.1.1.4. Висновок щодо повноти декларування та своєчасності сплати податку на прибуток 
	За період з __.__.___ по __.__.___ платником податків задекларовано податок на прибуток у сумі ____ грн. 
У разі не встановлення заниження (завищення) зазначається:
Перевіркою повноти визначення податку на прибуток за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено його заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти визначення податку на прибуток за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено його заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року в сумі ____ грн. і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів в результаті допущених порушень податкового законодавства, які відображено в п.___ розділу 3 акта перевірки.
Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки сум податку на прибуток (за періоди до 01.01.2015) платника податків за період з __.__.___         по __.__.___ наведено в додатку 8 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 8 до Зразка акта(довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
У разі не встановлення неправомірного застосування податкових пільг, вказати таке:
Перевіркою не встановлено неправомірне (необґрунтоване) застосування пільги з податку на прибуток.
У разі встановлення неправомірного застосування податкових пільг вказати таке:
Перевіркою встановлено неправомірне (необґрунтоване) застосування пільги з податку на прибуток за період з __.__.__ по __.__.__ всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми неправомірно (необґрунтовано) використаної пільги у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів ___________________________________________________________________________________
(код пільги відповідно до Довідника пільг, пункти та статті нормативно-правових актів, якими ця пільга передбачена, зміст порушення та не виконані платником податків вимоги, передбачені конкретними пунктами та статтями нормативно-правових актів, посадові особи платника податків, відповідальні за допущені порушення).
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
За періоди з 01.01.2015
3.1.1.5 Дохід та фінансовий результат до оподаткування, визначені за правилами бухгалтерського обліку 
1) За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано в рядку 01 декларації(й) „Дохід від будь-якої діяльності (за вирахуванням непрямих податків), визначений за правилами бухгалтерського обліку” у сумі ____ грн. 
Перевіркою відображених у рядку 01 декларації(й) „Дохід від будь-якої діяльності (за вирахуванням непрямих податків), визначений за правилами бухгалтерського обліку” показників за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено, що на формування цих показників мало вплив здійснення операцій із__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(навести перелік видів діяльності та реалізованої продукції (робіт, послуг), що мали істотний вплив на формування показників цього рядка декларації)
	У разі не встановлення порушень вказується:
Перевіркою повноти визначення задекларованих платником податків показників у рядку 01 Декларацій „Дохід від будь-якої діяльності (за вирахуванням непрямих податків), визначений за правилами бухгалтерського обліку” за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено їх заниження або завищення.
	У разі встановлення порушень зазначається:
Перевіркою повноти визначення задекларованих платником податків показників у рядку 01 Декларацій „дохід від будь-якої діяльності (за вирахуванням непрямих податків), визначений за правилами бухгалтерського обліку” за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено їх заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів.
Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки сум податку на прибуток (за періоди з 01.01.2015) платника податків за період з __.__.___           по __.__.___ наведено в додатку 9 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 9 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
Перевіркою встановлено ___________________________________________________.         
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
У разі якщо обсяги задекларованих доходів менші, ніж визначені у статті 134 Податкового кодексу України зазначається: 
Платником податків прийнято рішення про застосування/незастосування коригувань фінансового результату до оподаткування на усі різниці, про що здійснено відмітку у декларації (ях) від ___ № _____ .
У разі підтвердження відповідності платника податків критеріям для прийняття рішення про незастосування коригувань фінансового результату до оподаткування на усі різниці зазначається:  
Проведеною перевіркою за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено, що сума річного доходу від будь-якої діяльності (за вирахуванням непрямих податків), визначений за правилами бухгалтерського обліку відповідає критеріям, встановленим розділом III Податкового кодексу України, для прийняття рішення про незастосування коригувань фінансового результату до оподаткування на усі різниці.
У разі не підтвердження відповідності платника податків критеріям для прийняття рішення про незастосування коригувань фінансового результату до оподаткування на усі різниці зазначається:  
Проведеною перевіркою встановлено, що сума річного доходу від будь-якої діяльності (за вирахуванням непрямих податків), визначений за правилами бухгалтерського обліку не відповідає критеріям, визначеним розділом III Податкового кодексу України, для прийняття рішення про незастосування коригувань фінансового результату до оподаткування на усі різниці, а саме: за ____ рік сума річного доходу склала ______ грн.
Тобто перевіркою ______________________ обов’язок визначати об’єкт оподаткування 
                             (підтверджено/не підтверджено)
прибутку із джерелом походження з України та за її межами, який визначається шляхом коригування (збільшення або зменшення) фінансового результату до оподаткування (прибутку або збитку), визначеного у фінансовій звітності підприємства відповідно до національних положень (стандартів) бухгалтерського обліку або міжнародних стандартів фінансової звітності, на різниці, які виникають відповідно до положень розділу III Податкового кодексу України.
2) Перевіркою задекларованих у рядку 02 Декларацій „Фінансовий результат до оподаткування (прибуток або збиток), визначений у фінансовій звітності відповідно до національних положень (стандартів) бухгалтерського обліку або міжнародних стандартів фінансової звітності” показників за період з __.__.__ по __.__.__ (зазначити період перевірки) у загальній сумі ____ грн. 
У разі не встановлення порушень зазначається:
Перевіркою повноти декларування показників рядка 02 Декларацій „Фінансовий результат до оподаткування (прибуток або збиток), визначений у фінансовій звітності відповідно до національних положень (стандартів) бухгалтерського обліку або міжнародних стандартів фінансової звітності” за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено їх заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень вказується:
Перевіркою повноти декларування платником податків показників рядка 02 Декларацій „Фінансовий результат до оподаткування (прибуток або збиток), визначений у фінансовій звітності відповідно до національних положень (стандартів) бухгалтерського обліку або міжнародних стандартів фінансової звітності” встановлено їх заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки показників Звіту про фінансові результати (Звіту про сукупний дохід) (форма №2) (за періоди з 01.01.2015) платника податків за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 10 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 10 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
Перевіркою встановлено ___________________________________________________.         
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка  акта(довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки.
3) За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано фінансовий результат до оподаткування (прибуток або збиток) визначений у фінансовій звітності відповідно до національних положень (стандартів) бухгалтерського обліку або міжнародних стандартів фінансової звітності у сумі ____ грн. 
У разі невстановлення заниження (завищення) зазначається:
Перевіркою повноти визначення фінансового результату до оподаткування (прибуток або збиток) за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено їх заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти визначення фінансового результату до оподаткування (прибуток або збиток) за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено їх заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів.
Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки показників Звіту про фінансові результати (Звіту про сукупний дохід) (форма №2) (за періоди з 01.01.2015) платника податків за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 10 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 10 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
Інформація про проведену перевірку задекларованих показників, перевірених документів, та результати такої перевірки:
Перевіркою задекларованих платником податків та встановлених у ході проведення перевірки показників Звіту про фінансові результати (Звіту про сукупний дохід) (форма № 2) встановлено відхилення таких показників:
_______________________________________________________________________________.
	4) За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано різниці, які виникають відповідно до Податкового кодексу України, у сумі ____ грн. 
У разі не встановлення порушень вказується:
Перевіркою задекларованих платником податків та встановлених у ході проведення перевірки показників рядка 03 Декларацій „Різниці, які виникають відповідно до Податкового кодексу України” не встановлено їх заниження або завищення. 
	У разі встановлення порушень вказується:
Перевіркою задекларованих платником податків та встановлених у ході проведення перевірки показників у рядку 03 Декларацій „Різниці, які виникають відповідно до Податкового кодексу України” встановлено заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Зведені дані щодо задекларованих платником податків та встановлених у ході проведення перевірки сум різниць, які виникають відповідно до Податкового кодексу України (додаток РІ до рядка 03 Податкової декларації з податку на прибуток підприємств) за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 11 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 11 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
У разі невстановлення заниження (завищення) зазначається:
Перевіркою повноти визначення різниць, які виникають відповідно до Податкового кодексу України, за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено їх заниження або завищення. 
В структурі різниць, які виникають відповідно до Податкового кодексу України згідно з поданими платником податків податковими деклараціями, найбільший вплив мали такі показники додатка РІ до рядка 03 декларації:
_______________________________________________________________________________.
(вказується дані всього за період, за який проведено перевірку, та по кожному звітному (податковому) періоду в межах перевіреного періоду в абсолютних та відносних величинах).
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти декларування різниць, які виникають відповідно до Податкового кодексу України, за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено їх заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., в тому числі за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ____ грн. і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів.
Інформація про проведену перевірку задекларованих показників, перевірених документів, та результати такої перевірки:
Перевіркою встановлено ____________________________________________.        
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
3.1.1.6 Висновок щодо повноти декларування та своєчасності сплати податку на прибуток
За період з __.__.___ по __.__.___ платником податків задекларовано податок на прибуток у сумі ____ грн. 
У разі невстановлення заниження (завищення) зазначається:
Перевіркою повноти визначення податку на прибуток за період з __.__.___ по __.__.___ не встановлено його заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти визначення податку на прибуток за період з __.__.__ по __.__.___ встановлено його заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) в сумі ____ грн. і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів в результаті допущених порушень податкового законодавства, які відображено в п.___ розділу 3 акта перевірки наведено в додатку _ до акта (довідки) перевірки 
Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки сум податку на прибуток (за періоди з 01.01.2015) платника податків за період з __.__.___           по __.__.___ наведено в додатку 9 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 9 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
У разі невстановлення неправомірного застосування звільнень від оподаткування прибутком, вказати таке:
Проведеною перевіркою не встановлено неправомірне (необґрунтоване) застосування звільнень від оподаткування прибуток.
У разі встановлення неправомірного застосування звільнень від оподаткування прибуток вказати таке:
Перевіркою встановлено неправомірне (необґрунтоване) застосування звільнень від оподаткування прибуток за період з __.__.__ по __.__.__ всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік)у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік)у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми неправомірно (необґрунтовано) застосованих звільнень від оподаткування прибуток у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів ___________________________________________________________________________________
(код пільги відповідно до Довідника пільг, пункти та статті нормативно-правових актів, якими ця пільга передбачена, зміст порушення та не виконані платником податків вимоги, передбачені конкретними пунктами та статтями нормативно-правових актів, посадові особи платника податків, відповідальні за допущені порушення).
Перевіркою встановлено ___________________________________________________.         
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
У разі наявності прибутку, який звільнений від оподаткування, або збиток від діяльності, прибуток від якої звільнений від оподаткування , вказати таке: 
У періоді, що перевірявся, платник податків мав прибуток, звільнений від оподаткування, або збиток від діяльності, прибуток від якої звільняється від оподаткування за _______ квартал (рік) у сумі _________ грн., за _______ квартал (рік) у сумі _________ грн. (і так далі за періодами) на підставі _____________________________________________. 
                                                             (вказати основні підстави для  застосування пільги )
У разі не встановлення заниження (завищення) зазначається:
Перевіркою повноти визначення прибутку, звільненого від оподаткування, або збитку від діяльності, прибуток від якої звільняється від оподаткування за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено його заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти визначення прибутку, звільненого від оподаткування, або збитку від діяльності, прибуток від якої звільняється від оподаткування за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено його заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року в сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року в сумі ____ грн. і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів.
Перевіркою встановлено _________________________________________________         
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
3.1.1.7 Оподаткування доходів нерезидентів
У разі не встановлення здійснення виплат зазначити таке:
Перевіркою, проведеною за період з __.__.__ по __.__.__, не встановлено здійснення виплат доходів нерезидентам джерелом походження з України. 
У разі встановлення здійснення виплат зазначити таке:
Перевіркою, проведеною за період з __.__.__ по __.__.__, встановлено здійснення виплат доходів нерезидентам джерелом походження з України, а саме:
______________________________________________________________________________________________
(наводиться узагальнений опис фактів виплат доходів у розрізі нерезидентів).
У разі невстановлення заниження (завищення):
Перевіркою повноти визначення суми податку з доходу нерезидента за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено його заниження або завищення.
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти визначення суми податку з доходу нерезидента встановлено його заниження (завищення) за період з __.__.__ по __.__.__ всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ (квартал) ____ року (рік) в сумі ______ грн., за ____ (квартал) ____ року (рік) в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів.
Зведені дані щодо задекларованих платником податків та встановлених у ході проведення перевірки сум податку з доходу нерезидента наведено в додатку 12 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 12 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
Перевіркою достовірності задекларованих платником податків показників у додатку ПН до податкових декларацій у періоді, який перевірявся, платник податків здійснював виплати:
_____________________________________________________________________________
(навести перелік нерезидентів, яким здійснено виплати доходів із зазначенням сум таких виплат)
Проведеною перевіркою відображеного показника за ____ квартал(и) _____ року (рік), за ____ квартал(и) _____ року (рік) (вказати податковий(і) період(и), які було відібрано до проведення перевірки) в сумі ____ грн. на підставі таких документів:
_____________________________________________________________________________
(навести перелік перевірених у зазначеному податковому періоді документів (за необхідності згрупованих за типами) із зазначенням назв)
	У разі невстановлення порушень вказується:
Перевіркою не встановлено заниження або завищення задекларованих платником податків показників у поданій звітності. 
	У разі встановлення порушень вказується:
Перевіркою встановлено заниження (завищення) задекларованих платником податків показників у поданій звітності всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ______ грн., за ____ квартал ____ року (рік) у сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів. 
Перевіркою встановлено ________________________________________________.        
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 

3.1.2. Податок на додану вартість
	3.1.2.1. Податкові зобов’язання
	За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано податкових зобов’язань з податку на додану вартість у сумі ____ грн. 
У разі невстановлення заниження (завищення):
Перевіркою повноти визначення податкових зобов’язань за період з __.__.____ по __.__.____ не встановлено їх заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти визначення податкових зобов’язань за період з __.__.____ по __.__.____ встановлено їх заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., в тому числі за ____ місяць (квартал) ____ року в сумі ______ грн., за ___ місяць (квартал) ____ року в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) помісячно (у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів).
Зведені дані щодо задекларованих платником податків та встановлених у ході проведення перевірки сум податкових зобов’язань, податкового кредиту, податку на додану вартість за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 13 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 13 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
В структурі податкового зобов’язання, задекларованого платником податків згідно з поданими податковими деклараціями, найбільший вплив мали такі показники:
_______________________________________________________________________________.
(вказується дані рядків декларації всього за період, за який проведено перевірку (у разі необхідності, у розрізі звітних (податкових) періодів в межах перевіреного періоду) в абсолютних та відносних величинах). 
	Інформація про проведену перевірку задекларованих показників, перевірених документів, та результати такої перевірки:
Перевіркою достовірності відображених показників у поданих податкових деклараціях з податку на додану вартість (рядки 1.1 – 8) за період з__.__.__ по__.__.__ (зазначити період перевірки) встановлено: 
Перевіркою встановлено ________________________________________________.        
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
3.1.2.2. Податковий кредит
	За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано податкового кредиту по податку на додану вартість у сумі ____ грн. 
У разі невстановлення заниження (завищення):
Перевіркою правомірності визначення податкового кредиту за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено його заниження або завищення. 
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою правомірності визначення податкового кредиту за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено його заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., в тому числі за ____ місяць (квартал) ____ року в сумі ______ грн., за ____ місяць (квартал) ____ року в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) помісячно (у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів). 
Зведені дані щодо задекларованих платником податків та встановлених у ході проведення перевірки сум податкових зобов’язань, податкового кредиту, податку на додану вартість за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 13 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 13 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
В структурі податкового кредиту, задекларованого платником податків згідно з поданими податковими деклараціями, найбільший вплив мали такі показники:
_______________________________________________________________________________.
(вказується дані рядків декларації всього за період, за який проведено перевірку (у разі необхідності, у розрізі звітних (податкових) періодів в межах перевіреного періоду) в абсолютних та відносних величинах).
Інформація про проведену перевірку задекларованих показників, перевірених документів, та результати такої перевірки:
Перевіркою достовірності відображених показників у поданих податкових деклараціях з податку на додану вартість (рядки 10.1 – 16.3) за період з__.__.__ по__.__.__ (зазначити період перевірки) встановлено: 
Інформація наводиться аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
Перевіркою встановлено ________________________________________________.        
(викласти зміст порушення аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
Відомості про результати опрацювання відхилень, встановлених Системою автоматизованого співставлення податкових зобов’язань і податкового кредиту в розрізі контрагентів на рівні ДФС, між сумами податкових зобов’язань та/або податкового кредиту з податку на додану вартість платника податків та його контрагентів за період з __.__.___           по __.__.___ наведено в додатку 14 до першого примірника акта (довідки) перевірки, який залишається в контролюючому органі (зразок наведено у додатку 14 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень).
3.1.2.3. Висновок щодо повноти декларування податку на додану вартість, правомірності декларування сум податку, що підлягають бюджетному відшкодуванню
	За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано податку на додану вартість, що підлягає сплаті до бюджету у сумі ____ грн. та/або податку, що підлягає (підлягав) бюджетному відшкодуванню у сумі ____ грн.
У разі невстановлення заниження (завищення):
Перевіркою повноти нарахування податку на додану вартість (визначення суми податку, що підлягає (підлягала) бюджетному відшкодуванню) за період з __.__.__ по __.__.__ не встановлено його заниження або завищення.
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти нарахування податку на додану вартість (визначення суми податку, що підлягає (підлягала) бюджетному відшкодуванню) за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено його заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ місяць (квартал) ____ року в сумі ______ грн., за ____ місяць (квартал) ____ року в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) помісячно (поквартально) (у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів) в результаті допущених порушень податкового законодавства, що відображено в п.___ розділу III акта перевірки.
Зведені дані щодо задекларованих платником податків та встановлених у ході проведення перевірки сум податкових зобов’язань, податкового кредиту, податку на додану вартість за період з __.__.___ по __.__.___ наведено в додатку 13 до акта (довідки) перевірки (зразок наведено у додатку 13 до Зразка акта (довідки) перевірки, заповнюється і у разі встановлення і у разі не встановлення порушень). 
Якщо платник податків декларує суму від’ємного значення, яка підлягає бюджетному відшкодуванню (рядок 20.2 Декларації) вказати таке: 
У періоді, що перевірявся, платник податків задекларував від’ємне значення податку на додану вартість у сумі _____________ грн., у т.ч. за ______ 20_ року у сумі ____ грн., у т.ч. за ______ 20_ року у сумі ____ грн., (і так далі по періодах), яке підлягає бюджетному відшкодуванню у сумі _____________ грн., у т.ч. за ______ 20_ року у сумі ____ грн., у т.ч. за ______ 20_ року у сумі ____ грн., (і так далі за періодами) у зв’язку із ___________________.
Якщо у періоді, за який проводилась перевірка платника податків, в декларації з податку на додану вартість за останній перевірений податковий період у рядку 21 «Сума від’ємного значення, що зараховується до складу податкового кредиту наступного звітного (податкового) періоду (рядок 19.1 + рядок 20.3 декларації) (переноситься до рядка 16.1 декларації наступного звітного (податкового) періоду)» відображена сума від’ємного значення, то до акта перевірки додається додаток «Відомості щодо перевірки показників поданої Довідки про суми від’ємного значення звітного (податкового) періоду, які зараховуються до складу податкового кредиту наступного звітного (податкового) періоду (додаток 2 до податкової декларації з одатку на додану вартість) платника податків за період з __.__.___ по __.__.___» (зразок наведено у додатку 15 до Зразка акта (довідки) перевірки).
Станом на дату завершення цієї перевірки за результатами надісланих запитів у ході проведення позапланової(их) виїзної(их) перевірки(ок) з питань достовірності нарахування суми бюджетного відшкодування податку на додану вартість у періоді, що перевіряється, на підтвердження відомостей, отриманих від особи, яка мала правові відносини з платником податків не встановлено фактів їх не підтвердження.
У разі не підтвердження взаємовідносин вказати таке:
Станом на дату завершення цієї перевірки за результатами надісланих запитів у ході проведення позапланової(их) виїзної(их) перевірки(ок) з питань достовірності нарахування суми бюджетного відшкодування податку на додану вартість у періоді, що перевіряється, на підтвердження відомостей, отриманих від особи, яка мала правові відносини з платником податків, встановлено факти їх не підтвердження з таких причин _____________________________________________________________________________
      (вказати встановлені причини)
(вказати найменування суб’єктів господарювання – контрагентів, податкових номерів, дати направлення запитів та їх адресати, дати отримання відповідей, інформацію, що свідчить про відсутність фактів взаємовідносин, вжиті заходи, навести пункти цієї довідки, в яких описано вплив такого не підтвердження на податковий кредит суб’єкта господарювання)
У разі застосування платником податків податкових пільг та не встановлення при проведенні перевірки їх неправомірного застосування вказати таке:
Проведеною перевіркою не встановлено неправомірне (необґрунтоване) застосування пільг з податку на додану вартість.
У разі встановлення неправомірного застосування податкових пільг зазначити таке:
Крім того, даною перевіркою встановлено неправомірне (необґрунтоване) застосування передбаченої підпунктом ____ пункту ___ статті ___ Податкового кодексу України пільги з податку на додану вартість всього у сумі ____ грн., в тому числі за ____ місяць (квартал) ____ року в сумі ______ грн., за ____ місяць (квартал) ____ року в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) помісячно (поквартально) (у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів) __________________________________________________
 (код пільги відповідно до Довідника пільг, пункти та статті нормативно-правових актів, якими дана пільга передбачена, зміст порушення та не виконані платником податків вимоги, передбачені конкретними пунктами та статтями нормативно-правових актів, відповідальні посадові особи за допущені порушення).
Запис про ненадання документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
3.1.2.4. Інформація щодо встановлених порушень реєстрації (відсутності реєстрації) податкових накладних / розрахунків коригування до податкових накладних в Єдиному реєстрі податкових накладних та/або щодо виявлення помилок при зазначенні обов’язкових реквізитів податкових накладних наводиться аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки (даний підпункт відображається в акті лише у разі встановлення таких порушень документальною перевіркою).
У разі встановлення фактів порушень зазначити таке:
Перевіркою встановлено, що в порушення підпункту ___ пункту ___ статті Податкового кодексу України не здійснено реєстрацію податкових накладних / розрахунків коригування до податкових накладних (відсутня реєстрація) в Єдиному реєстрі податкових накладних та/або виявлено помилки при зазначенні обов’язкових реквізитів таких податкових накладних:
_______________________________________________________________________________.
(зазначається перелік податкових накладних/розрахунків коригування до податкових накладних, а у разі виявлення помилок при складанні податкових накладних - зазначаються обов’язкові реквізити, в яких допущено помилки )
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 

3.1.3. Акцизний податок
	За період з __.__.__ по __.__.__ платником податків задекларовано акцизний податок у сумі ____ грн.
У разі невстановлення заниження (завищення):
Перевіркою повноти визначення акцизного податку не встановлено його заниження або завищення.
У разі встановлення порушень зазначити таке:
Перевіркою повноти визначення акцизного податку за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено його заниження (завищення) всього у сумі ____ грн., у тому числі за ____ місяць ____ року в сумі ______ грн., за ____ місяць ____ року в сумі ____ грн., і так далі з розбивкою загальної суми заниження (завищення) помісячно (у розрізі відповідних податкових (звітних) періодів).

Зведені дані щодо задекларованих та встановлених у ході проведення перевірки сум акцизного податку
грн.
№ з/п	Звітний період	Тип Декларації (звітна, звітна нова, уточнююча)	Дата та реєстраційний номер	За даними платника	За даними перевірки	Відхилення (гр.8-гр.6)	
				Обсяги з реалізації підакцизних товарів  (продукції)	Сума податкового зобов’язання	Обсяги з реалізації (передачі) підакцизних товарів  (продукції)	Сума податкового зобов’язання		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Інформація про проведену перевірку задекларованих показників, перевірених документів, та результати такої перевірки:
Перевіркою достовірності відображених показників у поданих Деклараціях акцизного податку за період з__.__.__ по__.__.__ (зазначити період перевірки) встановлено: 
Інформація наводиться аналогічно підпункту 3.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
Перевіркою встановлено ________________________________________________.        
(викласти зміст порушення відповідно до зразка, наведеного у підпункті 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
У разі складання реєстру вказується: 
Реєстр _____________________________________________ додається (додаток __).
				(назва реєстру)
Запис про надання (ненадання) документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
У разі застосування платником податків податкових пільг інформація наводиться аналогічно підпункту 3.1.1.4 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
Інформація щодо встановлених порушень реєстрації (не реєстрації) акцизних накладних в Єдиному реєстрі акцизних накладних наводиться аналогічно підпункту 3.2.2.4 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки.
3.1.4. Перевірка інших податків та зборів, передбачених податковим законодавством
    	Аналогічно пункту 3.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки у підпунктах 3.1.4, 3.1.5, 3.1.6 і т.д. зазначаються результати перевірки щодо інших податків та зборів, передбачених планом перевірки.
3.2. Дотримання платником податків вимог податкового законодавства щодо подання (своєчасності подання) звіту про контрольовані операції (далі – КО), повноти включення в звіт всіх КО
У разі, коли платником податків звіт про КО не подано, зазначається:
Станом на ___.___.____ звіт(и) про КО за ___ рік і т.д. по роках _____________________ 
                 (дата перевірки)                                                                    (найменування платника податків)
до ДФС України не подавав.
У разі, коли платником податків звіт(и) про КО подано, зазначається (в розрізі кожного звітного періоду, що перевірявся):
Звіт про КО за ______ рік _____________________________________________ подано 
                                                                                    (найменування платника податків) 
до ДФС ___.___.____ за № _________, кількість поданих додатків: _____, 
                             (дата подання)          (номер звіту)
загальна сума КО, відображена у звіті _________ грн.
Аналогічна інформація зазначається про уточнюючий(і) звіт(и) про КО, у разі його(їх) подання платником.
У разі, коли платником податків звіт(и) про КО подано своєчасно, зазначається:
Звіт(и) про КО за ____ рік і т.д. по роках _________________________________ до ДФС 
                                                                                   найменування платника податків                    
подано своєчасно, відповідно до вимог Податкового кодексу України.
У разі, коли платником податків звіт(и) про КО подано несвоєчасно, зазначається(в розрізі кожного звітного періоду, що перевірявся):
Звіт про КО за _____ рік _______________________________________ до ДФС подано 
                                                   (найменування платника податків)                    
несвоєчасно, з порушенням строків, встановлених Податковим кодексом України 
_______________________________________________________________________________.
(посилання на норми Податкового кодексу України, що встановлювали строки подання звіту про КО для відповідного звітного періоду)
У разі якщо звіт про КО платником подано зазначається:
Перевіркою повноти включення в звіт(и) про КО за _______ рік (роки) встановлено таке. 
Загальний опис КО, відображених платником податків у звіті про КО у розрізі контрагентів за _____ звітний рік містить наступні відомості (заповнюється окрема таблиця по кожному звітному періоду, що перевірявся та у разі необхідності виноситься у додаток до акту перевірки):

Номер додатку	Контрагент	Загальна сума КО
(грн.)	Вид звіту, в якому відображена інформація (звітний, звітний новий, уточнюючий)	
	найменування	код	країна реєстрації			
1						
….						
№						
Всього				
Запис про направлення запиту(ів) щодо надання документів, про надані документи зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки.
Результати порівняльного аналізу відомостей із звіту про КО за _______ рік та первинних документів бухгалтерського обліку наведено у додатку № __ .
Запис про ненадання документів та надання (ненадання) пояснень щодо встановлених фактів зазначається аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки. 
У разі не встановлення порушень зазначається:
Перевіркою повноти декларування КО у звіті(ах) про КО за ____ рік (роки) порушень не встановлено.
У разі встановлення порушень зазначається:
Платник податків за період з __.__.____ по __.__.____ здійснював господарські операції з ______________________________________________________________________,
                                                                          (найменування, код, місцезнаходження контрагента) 
який є _________________________________________________________________________.
(відображається детальний опис відповідності контрагента КО критеріям, визначеним пунктом 39.2  статті 39 Податкового кодексу України) 
Перелік незадекларованих КО у звіті(ах)/виявлених КО наведено у таблиці 
(у разі необхідності таблиця виноситься у окремий додаток до акта):

Контрагент КО (найменування, код, країна реєстрації)	Найменування КО	Опис предмету КО	Договір	Дата проведення	Загальна вартість КО (без ПДВ* або без урахування непрямих податків**), грн.	Відомості про документ бухгалтерського обліку, який підтверджує проведення КО	
			Дата	Номер	з	по			
									
ВСЬОГО (у розрізі кожного контрагента)									
* для звітних періодів до 01.01.2015;
** для звітних періодів з 01.01.2015.
Загальний обсяг господарських операцій платника податків з 
________________________________________________________________________________ 
(найменування контрагента)
проведених у _____ році складає _________грн., що перевищує встановлені підпунктом __ пункту 39.2 статті 39 Податкового кодексу України вартісний критерій визнання операції КО           ______ мільйонів гривень. 
Річний дохід платника податків від будь-якої діяльності, визначений за правилами бухгалтерського обліку (за вирахуванням непрямих податків) за _________ звітний рік складає ______ гривень, що перевищує _____ мільйонів гривень (за вирахуванням непрямих податків) за відповідний податковий (звітний) рік, та відповідає критерію визнання операцій контрольованими, визначеному підпунктом ___ пункту 39.2 статті 39 Податкового кодексу України.  
Отже, вищезазначені господарські операції, здійснені платником податків з _________________ визнаються контрольованими згідно з _____________________________ 
(найменування контрагента)          (зазначаються посилання _______________________________________________________________________________.
на всі підпункти пункту 39.2 статті 39 Податкового кодексу України, відповідно до яких операції визнаються контрольованими
У разі, коли встановлено факти неподання звіту про КО, зазначається (в розрізі кожного звітного періоду, що перевірявся): 
Перевіркою встановлено факт проведення КО з _________________________________ 
                                                                                          (найменування контрагента)
на суму _______ у ____ році та неподання звіту про КО за ___ рік, що свідчить про невиконання платником податків вимог _____________________________________________________________________________. 
(посилання на норми Податкового кодексу України, що встановлювали обов’язок подання звіту про КО для відповідного звітного періоду)
У разі, коли встановлено факти недекларування КО у звіті, зазначається (в розрізі кожного звітного періоду, що перевірявся): 
Перевіркою встановлено факт проведення КО з _________________________________
                                                                                          (найменування контрагента)
на суму _______ у ____ році та недекларування їх у звіті про КО за ___ рік, що свідчить про невиконання платником податків вимог _____________________________________________
_____________________________________________________________________________. 
(посилання на норми Податкового кодексу України, що встановлювали обов’язок декларування КО в звіті(ах) про КО для відповідного звітного періоду)
3.3. Дотримання вимог іншого законодавства
3.3.1 Дотримання вимог валютного законодавства при здійсненні зовнішньоекономічних операцій
Перевіркою дотримання вимог валютного законодавства при здійсненні зовнішньоекономічних операцій за період з__.__.__ по__.__.__ встановлено: 
	У періоді, який перевірявся, платник податків здійснював _____________________________________________________________________________
(навести перелік зовнішньоекономічних операцій, які було здійснено платником податків у періоді, за який проводилась перевірка)
Проведеною перевіркою таких документів:__________________________________
__________________________________________________ за період з __.__.__ по __.__.__
(навести перелік перевірених у зазначеному періоді документів (за необхідності згрупованих за типами) із зазначенням назв та періоду(ів), за який(і) такі документи перевірено)
У разі не встановлення порушень вказується:
не встановлено порушень вимог валютного законодавства при здійсненні зовнішньоекономічних операцій. 
	У разі встановлення порушень вказується:
встановлено порушення вимог валютного законодавства при здійсненні зовнішньоекономічних операцій, а саме:
3.3.1.1 Перевіркою проведення розрахунків у грошовій формі при здійсненні зовнішньоекономічної діяльності за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено:
На порушення статті 13 (пункти 1, 2, 3) Закону України від 21 червня 2018 року № 2473-VІІІ «Про валюту і валютні операції»_________________________________________ ________________________________________________________________________________ (зміст порушення та інша інформація щодо порушення аналогічні підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
Відповідно до пункту 5 статті 13 Закону України від 21 червня 2018 року № 2473-VІІІ «Про валюту і валютні операції» порушення резидентами строків розрахунків, передбачених статтею 13 (пункти 1, 2, 3), тягне за собою нарахування пені за кожний день прострочення в розмірі 0,3 відсотка суми неодержаних грошових коштів за договором (вартості недопоставленого товару) у національній валюті (у разі здійснення розрахунків за зовнішньоекономічним договором (контрактом) у національній валюті) або в іноземній валюті, перерахованій у національну валюту за курсом Національного банку України, встановленим на день виникнення заборгованості. Загальний розмір нарахованої пені не може перевищувати суми неодержаних грошових коштів за договором (вартості недопоставленого товару). 
Розрахунок пені наведено у додатку ____.
За період до 07.02.2019
На порушення статті 1 (статті 2) Закону України від 23 вересня 1994 року №185/94-ВР „Про порядок здійснення розрахунків в іноземній валюті” із змінами та доповненнями___________________________________________________________________________________________________________________________________________________(зміст порушення та інша інформація щодо порушення аналогічні підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки) 

Відповідно до статті 4 Закону України від 23 вересня 1994 року №185/94-ВР „Про порядок здійснення розрахунків в іноземній валюті” із змінами та доповненнями, порушення резидентами, крім суб'єктів господарювання, що здійснюють діяльність на території проведення антитерористичної операції на період її проведення, строків, передбачених статтями 1 і 2 цього Закону або встановлених Національним банком України відповідно до статей 1 і 2 цього Закону, тягне за собою стягнення пені за кожний день прострочення у розмірі 0,3 відсотка суми неодержаної виручки (вартості недопоставленого товару) в іноземній валюті, перерахованої у грошову одиницю України за валютним курсом Національного банку України на день виникнення заборгованості. Загальний розмір нарахованої пені не може перевищувати суми неодержаної виручки (вартості недопоставленого товару).
Розрахунок пені наведено у додатку ____.
3.3.1.2 Перевіркою виконання бартерних (товарообмінних) зовнішньоекономічних контрактів за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено таке:
На порушення статті ___ Закону України від 23 грудня 1998 року № 351-XIV „Про регулювання товарообмінних (бартерних) операцій в галузі зовнішньоекономічної діяльності” із змінами та доповненнями_________________________________________   
(зміст порушення та інша інформація щодо порушення аналогічні підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки) 
Відповідно до статті ______________________ Закону України від 23 грудня 
1998 року № 351-XIV „Про регулювання товарообмінних (бартерних) операцій в галузі зовнішньоекономічної діяльності” із змінами та доповненнями передбачено__________________________________________________________________        
                                (номер та зміст статті, якою передбачена відповідальність) 
Розрахунок пені наведено у додатку ____.
3.3.1.3. Перевіркою порядку дотримання вимог валютного законодавства встановлено порушення статті __ Закону України від 21 червня 2018 року № 2473-VІІІ «Про валюту і валютні операції» та/або нормативно-правового акта Національного банку щодо ________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   (зміст порушення та інша інформація щодо порушення аналогічні підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
За період до 07.02.2019
3.3.1.4. Перевіркою порядку одержання резидентами кредитів, позик в іноземній валюті від нерезидентів за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено (не встановлено) порушення статті 1 Указу Президента України від 27 червня 1999 року № 734/99 „Про врегулювання порядку одержання резидентами кредитів, позик в іноземній валюті від нерезидентів та застосування штрафних санкцій за порушення валютного законодавства” щодо________________________________________________________________________ 
(зміст порушення та інша інформація щодо порушення аналогічні підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки) 
3.3.1.5. Перевіркою, проведеною за період з __.__.__ по __.__.__, встановлено (не встановлено) порушення вимог статті______ Декрету Кабінету Міністрів України від 
19 лютого 1993 року № 15-93 „Про систему валютного регулювання і валютного контролю” із змінами та доповненнями щодо __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(зміст порушення та інша інформація щодо порушення аналогічні підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки) 
3.3.1.6. Перевіркою порядку та строків декларування валютних цінностей, доходів та майна, що належать резиденту України і перебувають за її межами, за період з __.__.__ по __.__.__ встановлено таке порушення: ____________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
(зміст порушення та інша інформація щодо порушення аналогічні підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
Запис про надання або ненадання документів та пояснень щодо встановлених фактів (аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки). 
3.3.2. Дотримання вимог законодавства щодо наявності ліцензій, патентів та інших дозвільних документів 
На підставі наданих платником податків до перевірки документів: ________
_____________________________________________________________________________
(навести перелік документів (за необхідності згрупованих за типами), наданих платником податків із зазначенням видів та реквізитів)
перевіркою встановлено, що фактично у періоді з __.__.__ по __.__.__ платник податків здійснював таку діяльність, яка потребує наявності ліцензій (дозволів), торгових патентів,:
Період здійснення діяльності	Вид діяльності згідно з Даними реєстрації (КВЕД, назва)	Норми законодавства, якими передбачено отримання ліцензій (дозволів) патентів, 	Отримано/не отримано ліцензію (дозвіл), патент	Назва органу, що видав ліцензію (дозвіл) патент, назва, дата видачі і номер	Термін початку і закінчення дії ліцензії (дозволу), патенту, 	Примітка *	
1	2	3	4	5	6	7	
							
* У разі необхідності вказується додаткова інформація, зокрема щодо обсягів здійсненої діяльності тощо.
У разі не встановлення порушень вказати таке:
Проведеною перевіркою дотримання вимог законодавства щодо наявності ліцензій (дозволів), патентів порушень не встановлено. 
У разі встановлення порушень вказати таке:
Проведеною перевіркою встановлено, що фактично у період з __.__.__ по __.__.__ згідно з документами, наданими для перевірки, платник податків здійснював діяльність з _______________ (КВЕД та назва виду діяльності), що потребувала наявності ліцензій (дозволів), торгових патентів без фактичного їх отримання. 
Перевіркою встановлено _________________________________________________         
(пункти та статті нормативно-правових актів) 
згідно з наданими ________________________________________________________________________ 
                             (первинні та/або інші документи, які зафіксовані в бухгалтерському (податковому) обліку, кореспонденції рахунків, що підтверджують наявність здійснення діяльності без отримання ліцензій; інша інформація щодо порушення аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки)
Запис про надання або ненадання документів та пояснень щодо встановлених фактів (аналогічно підпункту 3.1.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки). 
Аналогічно підпункту 3.1.1 розділу III Зразка акта (довідки) перевірки у підпунктах 3.3.3, 3.3.4 і т.д. зазначаються результати перевірки з питань дотримання іншого законодавства при здійсненні фінансово-господарської діяльності, передбачених планом перевірки.
IV. Висновок
Перевіркою пунктів № _,_,_,_,_ плану перевірки порушень не встановлено.
Перевіркою встановлено порушення платником податків:
1.	________________________________________________________________________________                 (пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого занижено (завищено) податок на прибуток в періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому числі _____ по періодах;
2.	________________________________________________________________________________                 (пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого занижено (завищено) від’ємне значення об’єкта оподаткування податком на прибуток в періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому числі _____ по періодах;
3.	________________________________________________________________________________                 ( пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого занижено (завищено) податок на додану вартість в періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому числі _____ по періодах; 
4.	________________________________________________________________________________
                       ( пункти та статті нормативно-правових актів)
в результаті чого занижено (завищено) від’ємне значення різниці між сумою податкових зобов’язань та податкового кредиту в періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому числі _____ по періодах; 
5.	________________________________________________________________________________                 (пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого завищено податок на додану вартість, що підлягає бюджетному відшкодуванню в періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому числі _____ по періодах;
6.	________________________________________________________________________________                 ( пункти та статті нормативно-правових актів),
в результаті чого допущено порушення вимог податкового законодавства під час перевірки питань щодо правильності утримання та своєчасності перерахування податку з доходів фізичних осіб до бюджету в періоді, що перевірявся, на загальну суму _______ грн., у тому числі  _____ по періодах;
7. Перевіркою встановлено порушення______________________________________________ 
                                                                                    (пункти та статті нормативно-правових актів,
_______________________________________________________________________________________ 
                        вимоги яких порушено, суть порушення та періоди, в яких встановлено порушення).

Посади перевіряючих контролюючого органу 	

_________
(підпис) 	

______________
(ПІБ) 	

Підтверджуємо, що первинні, бухгалтерські та інші документи, використані при проведенні перевірки, достовірні, надані в повному обсязі, а додаткові (інші) документи, що свідчать про діяльність платника податків (спростовують викладені в акті перевірки факти) за період, що перевіряється, відсутні. 

Керівник ___________	______________
(підпис)	________________
(ПІБ)	

Головний бухгалтер	
______________
(підпис)	
________________
(ПІБ)	
Акт складено у двох примірниках. 
З обов’язками, правами, відповідальністю платника податків, порядком надання заперечень (зауважень) та оскарження рішень і дій посадових осіб контролюючих органів ознайомлений, один примірник акта з додатками на __ аркушах отримав __.__. 20__ року.

Керівник (головний бухгалтер)
платника податків                                                  __________________________________
                                                                                                                    (ПІБ)
У разі відмови платника податків від підписання акта зазначається таке:
Від підписання акта перевірки ______________________________ відмовився (відмовились).
                                                                                (посада, ПІБ)

Посада(и) перевіряю чого(их) контролюючого органу 	
_________
(підпис) 	
______________
(ПІБ) 	
За наявності заперечень (зауважень) посадових осіб платника податків до акта перевірки зазначається таке:
З висновками перевірки та(або) фактами та даними, викладеними в акті перевірки, не згоден. В порядку та строки, встановлені пунктом 86.7 статті 86 Податкового кодексу України, будуть подані до контролюючого органу, який проводив перевірку, заперечення до акту перевірки та/або додаткові документи, які підтверджують показники, відображені_____________________________________________________________________ 
(найменування платника податків)
у податковій звітності.

Керівник ___________	______________
(підпис)	________________
(ПІБ)	

Головний бухгалтер	
______________
(підпис)	
________________
(ПІБ)	

На першому примірнику:
віза начальника (заступника начальника)
відділу / завідуючого (заступника завідуючого) сектором

__.__.__      _________________              __________________________________
(дата)              ( підпис)                            (посада, прізвище, ім’я та по батькові)

Заступник директора Департаменту аудиту	                                            І. УДАЧИНА